главная » Литература » Статьи » Диагностика и лазерное лечение диабетической МАКУЛОПАТИИ » Классификация диабетической макулопатии

Классификация диабетической макулопатии

В практической работе офтальмолога совершенно недостаточно только констатации факта наличия диабетического макулярного отека. Его проявления должны быть соответствующим образом классифицированы, чтобы сформулировать развернутый диагноз, который дает представление не только о степени угрозы для зрительных функций пациента, но и определяет лечебную тактику, направленную на их сохранение.

Вместе с тем, вплоть до настоящего времени единого стандарта в подходах к классификации диабетической макулопатии не выработано. Общепринято деление диабетического макулярного отека на фокальную (экссудативную или цирцинатную), диффузную (отечную), ишемическую и смешанную формы (рис. 1-3, 4-7) [2, 6, 17, 18].


рис. 1

рис. 2

рис. 3

рис. 4

рис. 5

рис.6

рис. 7

Выделяются также подвиды ДМ соответственно локализации макулярного отека, влиянию системных факторов (нефропатия, гипертония, сердечная недостаточность, беременность), макулярный отек как осложнение панретинальной фотокоагуляции, либо как следствие витреоретинальной тракции. При классификации диабетического макулярного отека отдельными авторами учитываются вторичные изменения тканей глазного дна вследствие длительного существования отека сетчатки (изменения пигментного эпителия, микрогеморрагии, эпиретинальный фиброз и т.п.), а также клинические признаки сопутствующих заболеваний (друзы макулы) [19].

Безусловно, любая классификационная схема искусственна, поскольку в реальной клинической ситуации всегда сочетается действие самых различных клинических признаков, главными из которых при диабетической макулопатии являются отек сетчатки вследствие нарушения гематоофтальмического барьера или витреомакулярной тракции, а также ретинальная ишемия в результате артериолярной и капиллярной окклюзии. Вторичные и сопутствующие изменения оболочек глазного дна оказывают существенно меньшее влияние на динамику зрительных функций, поэтому их учет не вполне оправдан, так как необоснованно усложняет классификацию основного заболевания. Ишемия сетчатки оказывает сильное влияние на прогноз для зрения, но на сегодняшний день действенных методов восстановления ретинальной перфузии не существует. При неишемическом диабетическом макулярном отеке многоцентровыми исследованиями подтверждена эффективность лазеркоагуляции [20-27]. Установлено также, что принципиально важным условием успеха является раннее проведение лазерного лечения. В интересах этого в рамках исследования ETDRS выработано понятие «клинически значимый макулярный отек». Дословно это понятие определяется следующим образом [27, 28]:

  • отек сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм от него (рис. 18а);

  • рис. 18а

  • твердые экссудаты сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм от него с отеком сетчатки (не резидуальные, остающиеся в ближайшие месяцы после лазерного лечения и исчезновения макулярного отека) (рис. 18б);

  • рис. 18б

  • зона или зоны ретинального отека размером более одного диаметра диска зрительного нерва при удалении ее ближайшего края от центра макулы на расстояние менее диаметра диска (рис. 18в).

  • рис. 18в

Понятие «клинически значимый макулярный отек» в современной офтальмологической литературе нашло широкое применение и является своего рода стандартом при определении показаний к выполнению лазерного лечения при начальных проявлениях диабетической макулопатии [17, 26, 29].

Однако в практической работе офтальмологу нередко приходится прогнозировать результат лазерного лечения при длительно существующем отеке сетчатки макулы, который привел к появлению дегенеративных изменений различной тяжести и снижению остроты зрения. Для таких случаев Американская академия офтальмология предлагает четырехуровневую клиническую классификацию диабетической макулопатии (табл. 1), которая учитывает только степень вовлечения в патологический процесс центра макулы.

Таблица 1. Интернациональная клиническая шкала тяжести диабетической макулопатии Американской академии офтальмологии.

Уровень тяжести Биомикроскопические признаки
ДМ нет Нет утолщения сетчатки или твердых экссудатов в заднем полюсе глаза
Начальная ДМ Утолщение сетчатки или твердые экссудаты в заднем полюсе глаза на удалении от центра макулы
Умеренная ДМ Утолщение сетчатки или твердые экссудаты вблизи от центра макулы, но не вовлекающие центр
Тяжелая ДМ Утолщение сетчатки или твердые экссудаты, вовлекающие центр макулы

Примечание: Твердые экссудаты являются признаком имеющегося или прежде существовавшего отека сетчатки и требуют трехмерной оценки с помощью биомикроскопии на щелевой лампе или стереофотографии.

Между тем известно, что фокальный и диффузный типы диабетического макулярного отека по-разному поддаются лазерному лечению и имеют различный прогноз для зрения больного [30]. В связи с этим есть все основания предполагать, что приведенная выше классификация, предлагаемая в качестве интернациональной, недостаточно отражает реальную клиническую ситуацию и вряд ли найдет широкое клиническое применение.

В интересах клинической практики крайне необходима простая классификация, позволяющая обоснованно увязать основные признаки заболевания с прогнозом анатомических и функциональных результатов современных методов лечения диабетической макулопатии. На основании такого подхода мы разработали собственную классификацию диабетического макулярного отека (табл. 2) [31-34].

Таблица 2. Классификация диабетической макулопатии.

СТАДИЯ ДМ О П Р Е Д Е Л Е Н И Е (сочетание или любая из характеристик) Лечение ПОВТ. ОСМОТР ПРОГНОЗ ДЛЯ ЧТЕНИЯ
ДМ нет ¨ данных за наличие диабетического макулярного отека нет. - ** очень хороший
ДМ-0, субклиническая ¨ клинически значимого макулярного отека нет. - * хороший
ДМ-1, начальная ¨ фокальный макулярный отек при исходной остроте зрения 0,5 и выше. ЛК 4 мес.* хороший
ДМ-2, умеренная ¨ фокальный макулярный отек при исходной остроте зрения менее 0,5. ЛК 4 мес.* чаще плохой
ДМ-3, тяжелая ¨ фокальный отек сетчатки с очаговой отслойкой нейроэпителия или с отложениями крупных твердых экссудатов в центре фовеолы***; ¨ смешанный или плоский диффузный отек сетчатки***. ЛК 4-6 мес.* обычно плохой
ДМ-4, далеко зашедшая ¨ диффузный отек сетчатки со следами плотной лазеркоагуляции типа «решетки»; ¨ транссудативная отслойка сетчатки макулярной области; ¨ ишемическая макулопатия при исходной остроте зрения менее 0,5; ¨ фиброз сетчатки макулы. ЗВЭ, ИВВК ** плохой
ДМ-5, исход ¨ старая транссудативная отслойка сетчатки с твердыми экссудатами; ¨ грубые фиброзные изменения макулы; ¨ глубокая атрофия пигментного эпителия и хориокапилляриса в макуле, отек сетчатки может отсутствовать. - ** плохой

* - срок повторного осмотра может определяться или

** - определяется уровнем тяжести диабетической ретинопатии.

*** - вне зависимости от остроты зрения на момент начала лазерного лечения.

Данная классификация построена исходя из результатов лечения, а также на основе учета только тех клинических признаков, которые влияют на прогноз для сохранения способности пациента читать. Для определения начальной ДМ (ДМ 1) нами использовано понятие клинически значимого макулярного отека ETDRS как общепризнанного стандарта показаний к лазеркоагуляции. Однако при этом подразумевался фокальный макулярный отек при сохранении высоких зрительных функций пациента (Vis = 0,5 и выше). Начальная ДМ превосходно поддается лазерному лечению, которое обеспечивает долговременное сохранение способности пациента читать. Умеренная диабетическая макулопатия (ДМ 2) – определялась нами как фокальный макулярный отек, но с существенно более значительными зрительными расстройствами (Vis < 0,5). Умеренная ДМ также хорошо поддается лазеркоагуляции, в большинстве случаев удается достичь регресса диабетического макулярного отека, что благоприятно сказывается на перспективах центрального зрения пациента. Однако прогноз для чтения чаще плохой. Диффузный и смешанный типы отнесены к тяжелой стадии ДМ (ДМ 3), поскольку характеризуются плохим прогнозом для чтения и анатомических результатов лазерной коагуляции.

При выраженном фокальном макулярном отеке многофокусное просачивание приводит к возникновению обширного отека сетчатки, что вполне правомерно классифицировать как смешанный тип ДМ. Для него характерны более равномерный характер отека сетчатки, чем при фокальном типе и намного большее количество твердых экссудатов, чем при диффузной макулопатии. В свою очередь, диффузный макулярный отек может наслоиться на прежде существовавший фокальный тип ДМ и такая клиническая ситуация также может быть классифицирована как смешанный тип диабетической макулопатии. В подобных случаях дифференцирование запущенного фокального, смешанного и диффузного макулярного отека бывает крайне затруднительно как по данным биомикроскопии, так и по результатам флюоресцентной ангиографии. Однако, поскольку перечисленные клинические варианты ДМ имеют примерно одинаковый прогноз для чтения и анатомических результатов лечения, вне зависимости от исходной остроты зрения правомерно ограничиться определением уровня тяжести диабетического макулярного отека – тяжелая ДМ (ДМ 3). Остальные стадии также необходимы для оценки тяжести диабетической макулопатии, прогноза зрительных функций и целесообразности выполнения и эффективности лазерного лечения.

Представленная классификация диабетической макулопатии не является законченной. Совершенствование знаний о патогенезе заболевания, появление новых методов исследования, например, более широкое распространение оптической когерентной томографии, внедрение новых методов лечения неизбежно сильно изменит предлагаемую нами классификацию. Однако принцип ее построения – увязывание признаков заболевания с прогнозом для сохранения после лазерного лечения способности пациента читать, как нам кажется, должен выдержать проверку временем.