главная » Литература » Статьи » Диагностика и лазерное лечение диабетической МАКУЛОПАТИИ » Коагуляция по методике "решетки"

Коагуляция по методике "решетки"

Коагуляция по методике «решетки»

Рекомендуется при диффузном типе диабетической макулопатии. Облучение охватывает всю площадь макулярного отека. Не следует опасаться коагуляции в проекции папилломакулярного пучка [27, 53]. Опыт показал, что снижение зрения при этом не отмечается даже при интенсивных ожогах сетчатки. Куда более важно неизбежное снижение чувствительности центральных отделов сетчатки после лазерного лечения по методике «решетки» в результате появления множественных микроскотом. Вследствие этого необходимо предельно суживать поле ее применения.

Анестезия – 1-2 кратная инстилляция в конъюнктивальную полость 0,25% раствора дикаина или других анестетиков с интервалом 2-3 мин.

Диаметр пятна облучения – 50-100 мкм.

Длительность импульса – 0,1-0,15 с. При коагуляции в макуле следует избегать применения лазерных импульсов длительностью короче 0,1 с, особенно при пятне облучения 50 мкм, неравномерной пигментации тканей глазного дна, неравномерном отеке сетчатки и использовании длинноволновых лазеров. В таких случаях возрастает вероятность гиперкоагуляции в фокусе облучения, которая приводит к развитию глубокой атрофии ПЭ и сосудистой оболочки, ятрогенной хориоидальной неоваскуляризации и другим осложнениям лазерного лечения. По этой причине получение нежных ожогов сетчатки принято рассматривать как ключевое условие успешного лечения диабетического макулярного отека ADDIN ENRfu [26, 54-57].

Мощность излучения. В исследовании ETDRS лазеркоагуляция в макуле проводилась при довольно высоких уровнях мощности лазерного излучения, приводящих к появлению довольно ярких ожогов сетчатки (рис. 21).


рис. 21

Между тем, противоотечный эффект лазерного лечения ДМ не зависит существенным образом от яркости ретинальных ожогов. По этой причине получение минимального ожога сетчатки рассматривается как ключевое условие лечения ДМ ADDIN ENRfu[22, 26, 54-57].

Величина мощности лазерного излучения, необходимая для получения достаточного коагуляционного эффекта, определяется пигментацией тканей глазного дна и длиной волны источника лазерного излучения. При коагуляции зеленым лазером мощность излучения подбирается до появления нежного, но хорошо заметного ожога сетчатки (рис. 25).


рис. 25

При диодной лазеркоагуляции особенно важно получение минимального коагуляционного ответа ткани для предотвращения возникновения грубой атрофии ПЭ и сосудистой оболочки.

Длина волны излучения существенного влияния на результаты лазерного лечения не оказывает [26, 58-60], хотя для коагуляции ближе 1 диаметра диска зрительного нерва от центра макулы применение сине-зеленого излучения аргонового лазера нежелательно. По этой причине современные приборы такого типа оснащены специальными интерференционными фильтрами, способными отсекать синюю часть излучения аргонового лазера (λ = 488 нм). В последние годы, однако, газовые лазеры постепенно вытесняются более портативными, экономичными и долговечными твердотельными, в частности, YAG-лазером с удвоением частоты и полупроводниковой накачкой (λ = 532 нм), в составе спектра излучения которых нет синей составляющей.

Диодный лазеркоагулятор имеет два серьезных недостатка при его клиническом применении. Первый из них – плохая различимость биомикроскопически околопороговых ожогов сетчатки, особенно при слабой пигментации глазного дна. Второй недостаток – большая зависимость коагуляционного эффекта лазерного излучения диодного лазера от степени пигментации тканей, что проявляется неравномерностью размеров и интенсивности ожогов сетчатки. Исходя из нашего опыта применения диодного лазеркоагулятора с 1991 года, данные недостатки преодолимы, однако при слабой и неравномерной пигментации глазного дна проведение лазерного лечения сопряжено с несколько большими техническими трудностями.

Расстояние между ожогами должно составлять один диаметр ожога. При более плотном нанесении коагулятов возникает опасность появления сливной атрофии пигментного эпителия и хориоидеи.

Количество ожогов за сеанс лечения колеблется от 5 до 400 и более, в зависимости от площади макулярного отека. Часть из них часть уходит на подбор необходимой мощности излучения. В связи с небольшой общей площадью макулярной области лечение выполняется за один сеанс.

Количество сеансов обычно варьирует от одного до четырех, но может быть больше. Определяется характером течения макулопатии.

Интервал между сеансами лечения обычно составляет 4 мес. Если через указанный срок в ходе заболевания отмечается убедительная положительная динамика, то повторная лазеркоагуляция может быть отложена еще на 2-4 мес.