главная » Литература » Статьи » Диагностика и лазерное лечение диабетической МАКУЛОПАТИИ » Механизм лечебного эффекта лазеркоагуляции

Механизм лечебного эффекта лазеркоагуляции

Механизм лечебного эффекта лазерной коагуляции при диабетическом макулярном отеке пока недостаточно ясен. Предполагалось, что в посткоагуляционных хориоретинальных рубцах открываются новые пути оттока жидкости из сетчатки в сосудистую оболочку. Однако более поздние исследования опровергли эту гипотезу. Электронная микроскопия с применением флюоресцеина и других трассирующих материалов, а также результаты флюорофотометрии убедительно подтвердили как раз обратное – поступление маркеров из хориокапилляриса в сетчатку в месте локализации свежего ожога [6]. Это вполне закономерно, принимая во внимание различие осмотического и онкотического давлений между ними.

На сегодняшний день существует несколько объяснений лечебного эффекта лазеркоагуляции, имеющих скорее характер гипотез:

  • разрушение «больных» или «усталых» клеток ПЭ с последующим их замещением молодыми жизнеспособными клетками [6];
  • усиление функций пигментного эпителия за счет репаративного ответа после ожога [35], [36];
  • усиление деления клеток эндотелия сосудов сетчатки (непрямой эффект лазерного облучения) [37];
  • разрушение части фоторецепторов, энергично потребляющих кислород, что приводит к повышению парциального давления кислорода в слоях сетчатки. Это вызывает рефлекторное уменьшение ретинального кровотока и, как следствие, ослабление просачивания жидкости из сосудов [6].

В пользу гипотезы обновления клеток может свидетельствовать пример длительно незаживающей эрозии эпителия роговицы. Удаление «больных» клеток по краям дефекта эпителия способствует быстрой регенерации здоровых клеток и быстрому заживлению эрозии.

Второе объяснение дополняет первое и также имеет свои клиникопатофизиологические параллели. В заживлении кожной травмы можно условно выделить два этапа. На первом из них в результате повышения проницаемости сосудов под воздействием гистамина и других медиаторов воспаления развивается выраженная экссудация с выходом из просвета сосудов лейкоцитов и макрофагов. Это позволяет очистить рану и растворить погибшие ткани, бактериальные и инородные тела. Второй этап характеризуется длительным преобладанием процессов всасывания над экссудацией, благодаря активной работе биологических мембран происходит как бы более глубокая очистка регенерирующих тканей. В сетчатке, более высоко дифференцированной ткани, эти процессы протекают значительно медленнее. Результатом может быть долговременное усиление функций пигментного эпителия и нормализация обмена жидкости.

Третье и четвертое предположения основываются на непрямых эффектах лазеркоагуляции. Известно, что клетки пигментного эпителия являются модуляторами хориокапил­ляриса и близлежащих ретинальных сосудов. В эксперименте на свиньях обнаружена репликация клеток эндотелия ретинальных сосудов как следствие облучения пигментного эпителия сетчатки [37]. После лазеркоагуляции по поводу экспериментально вызванного макулярного отека при полном отсутствии признаков прямого повреждения ретинальных капилляров было обнаружено долговременное сужение их калибра [38]. Уменьшение же диаметра сосудов сетчатки приводит снижению интраваскулярного давления, что способствует уменьшению отека [39].