главная » Литература » Статьи » Диагностика и лазерное лечение диабетической МАКУЛОПАТИИ » Обязательно ли проведение флюоресцентной ангиографии

Обязательно ли проведение флюоресцентной ангиографии

Традиционно ФАГ рассматривается как путеводитель для лазерного лечения диабетического макулярного отека. Она хорошо выявляет источники транссудации, участки отека и ишемии сетчатки, позволяет легко отличать микроаневризмы от геморрагий. Не вызывает сомнений и важность документирования наблюдаемых изменений при динамическом наблюдении пациента [61].

Однако по мере накопления клинического опыта представления о роли ФАГ в ведении больного с диабетической макулопатией понемногу пересматриваются и показания к выполнению ангиографии сокращаются. В настоящее время уже не принято назначать ФАГ каждому пациенту. Установлено, например, что при наличии фокального отека сетчатки флюоресцентная ангиография не дает много новой информации по сравнению с обычным цветным фотоконтролем [62].

Выше указывалось, что прямая коагуляция микроаневризм нецелесообразна. Следовательно, и применение ФАГ для их идентификации на фоне точечных микрогемор­рагий перестает быть актуальным. Очаги транссудации и зоны отека сетчатки также видны при обычной биомикроскопии. Флюоресцентная ангиография остается незаменимой лишь при выявлении субклинического макулярного отека и участков неперфузии сетчатки. Однако полной ясности в вопросе о целесообразности их коагуляции пока нет. Дело в том, что участки ретинальной неперфузии в макуле в силу малых размеров не сказываются существенным образом на общем уровне ретинальной гипоксии. Разрушение же участков неперфузии неизбежно вызывает появление крупных скотом в центральном поле зрения больного. В связи с этим рекомендуется избегать сливной коагуляции ближе 0,5 диаметра диска зрительного нерва от центра макулы [47]. Более того, фокальная коагуляция вблизи центра макулы при наличии признаков макулярной неперфузии может ухудшить остроту зрения [27]. Следовательно, полное разрушение очагов неперфузии допустимо лишь на удалении от центра макулы, но положительное влияние такого лечения на прогноз для зрения больного вызывает сомнения.

Ценность флюоресцентной ангиографии несколько возрастает при диффузном макулярном отеке, при котором она облегчает определение источников транссудации и повышает точность лазерного лечения. Теоретически это позволяет уменьшить ущерб лазеркоагуляции для центрального зрения больного. К сожалению, в долговременном плане эффективность лазерного лечения диффузного макулярного отека низкая ADDIN ENRfu [63], на основании чего сама целесообразность его проведения многими офтальмологами подвергается сомнению. Кроме того, необходимо учитывать тот факт, что получение ангиограмм приемлемого качества у больных диабетом возможно далеко не всегда, так как большинство пациентов имеют ту или иную степень снижения прозрачности оптических сред глаза в силу разных причин (осложненная катаракта, гемофтальм, кератопатия и т.п.). Следовательно, тактика лечения пациентов с диффузной диабетической макулопатии также далеко не всегда может основываться на данных ФАГ.

В целом наш многолетний опыт показывает, что качественного цветного фотоконтроля и тщательного биомикроскопического исследования с линзой Гольдмана обычно достаточно для выработки тактики ведения пациента и проведения адекватной лазеркоагуляции в макуле. Показания к выполнению ФАГ могут быть ограничены случаями макулярного отека с плохо дифференцируемыми источниками транссудации, необходимостью обнаружения субклинического отека сетчатки или другими затруднениями врача при диагностике. Это очень важное заключение, так как применение ФАГ существенно увеличивает стоимость диагности­ческого обследования и снижает его оперативность, что в условиях бюджетного дефицита и острой нехватки лазерной помощи в России невозможно не принимать во внимание.

В практической работе отделения Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» цифровой фотоконтроль глазного дна рассматривается как важная часть обследования больного с диабетической макулопатией. В лазерной операционной установлен компьютер, на котором врач в процессе лазеркоагуляции имеет возможность просматривать фотографии, полученные в процессе многомесячного динамического наблюдения пациента (рис. 26).


рис. 26

Такой подход к диагностике позволяет выявлять тончайшие изменения сетчатки и с их учетом избирать наиболее щадящий вариант лечения больного.